Ficha de Anamnese — Avaliação de Feridas

AVALIAÇÃO INICIAL · ENFERMAGEM EM CUIDADOS COM FERIDAS

1Identificação do Paciente

Nome completo

Data de nasc. Idade

CPF Telefone Profissão / ocupação Nº prontuário

Endereço Data da avaliação

Sexo: Feminino Masculino Outro / não informar

Atendimento: Domiciliar Consultório Particular

2Queixa Principal e História da Ferida

Queixa principal / motivo do atendimento

Início / tempo de evolução Fator causal ou desencadeante

Tratamentos / coberturas já utilizados e resposta

3Antecedentes e Comorbidades

Outras comorbidades

Mobilidade: Deambula Auxílio / andador Cadeira de rodas Restrito ao leito

Medicações em uso Alergias

Estado nutricional: Eutrófico Sobrepeso / obeso Risco nutricional Desnutrido

Observações gerais / histórico relevante

4Localização e Etiologia da Ferida

Descreva o(s) local(is) da(s) lesão(ões). Numere quando houver múltiplas feridas.

Localização (descrição) Lado

Nº de lesões Lesão nº / identificação

Outra etiologia

5Índice Tornozelo-Braço (ITB)

PAS braço (mmHg) PAS tornozelo D PAS tornozelo E Pulsos pediosos

ITB — membro D ITB — membro E

Interpretação: >1,30 artérias calcificadas/incompressíveis · 0,91–1,30 normal · 0,71–0,90 DAP leve · 0,41–0,70 DAP moderada · ≤0,40 DAP grave. Atenção: ITB < 0,8 contraindica terapia compressiva.

6Avaliação Estruturada da Ferida — TIMERS

Instrumento estruturado de avaliação do leito da ferida, organizado nas seis dimensões T-I-M-E-R-S.

TTecido

Viabilidade do leito (necrose/esfacelo x granulação/epitelização) e necessidade de desbridamento.

Comprimento (cm) Largura (cm) Profundidade (cm) Área estimada (cm²)

Granulação % Esfacelo % Necrose % Epitelização %

Desbridamento (tipo, se indicado) Achados / conduta — Tecido

EBorda (Edge)

Avanço epitelial, bordas descoladas/epibolia, túnel ou descolamento.

Bordas

Túnel / descolamento: Não Sim

Localização (horário)

Achados / conduta — Borda

SFatores Sociais / Paciente

Adesão ao tratamento, suporte, condições socioeconômicas e impacto da ferida na vida do paciente.

O que essa ferida significa para você? — impactos na rotina, trabalho, sono, autoestima e vida social

Suporte familiar / cuidador Dificuldades de acesso a insumos / tratamento

Adesão ao tratamento: Boa Parcial Baixa

Achados / conduta — Fatores Sociais

7Conduta e Plano de Cuidados

Limpeza / solução (SF 0,9%, PHMB, outro) Cobertura primária Cobertura secundária / fixação Frequência de troca Terapia compressiva Próximo retorno

Orientações ao paciente / cuidador e encaminhamentos

8SAE — Diagnósticos, Intervenções e Resultados de Enfermagem

Selecione o(s) diagnóstico(s) de enfermagem (NANDA-I) aplicáveis. Ao marcar, aparecem as intervenções (NIC) e o resultado esperado (NOC) relacionados.

Ao clicar em "Salvar evolução no Drive", o texto é salvo como um Google Doc na pasta "Anamneses - Bruna Arguelles" do seu Drive. "Copiar evolução" copia o mesmo texto, formatado, para a área de transferência.